济南市“辉煌‘十三五’奋进新时代”系列新闻发布会第十六场（市医疗保障局专场）图文实录

中共济南市委宣传部新闻发布处处长王若峰主持新闻发布会

王若峰：

各位媒体朋友：

大家上午好！欢迎出席市委市政府新闻发布会。

今天是“辉煌‘十三五’奋进新时代”系列新闻发布会的第十六场，我们邀请到济南市医疗保障局党组成员、副局长彭鑫，请他围绕“‘幸福医保’织密群众健康保障网”，介绍“十三五”期间医疗卫生事业发展和“十四五”规划的有关情况。出席今天发布会的还有：济南市医疗事业保险中心副主任、一级调研员李学强，济南市医疗保障局待遇保障处副处长王波，他们将回答大家关心的问题。

首先，有请彭局长介绍有关情况。

济南市医疗保障局党组成员、副局长彭鑫

彭鑫：

各位来宾、女士们、先生们，各位记者朋友们：

大家上午好！

“十三五”期间，是我市医疗保障事业发展速度最快、改革任务最重、惠及群众最广的时期。五年来，全市医疗保障系统干部职工坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，按照市委、市政府和上级医疗保障部门决策部署，持续创新医疗保障服务理念，协同推进“医疗、医保、医药”“三医联动”改革，不断提升人民群众在医疗保障领域的获得感、幸福感、安全感，下面我从五个方面进行介绍。

一、统筹城乡、覆盖全民的制度体系不断完善

（一）基本实现各类群体医疗保障全覆盖。“十三五”期间，全面完成生育保险和职工基本医疗保险合并实施，探索实施职工长期护理保险制度并列入国家试点，建立职工和居民大病保险制度，指导保险公司推出了“齐鲁保”商业健康保险，形成了以基本医疗保险为主体,大病保险为延伸,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险等为补充的保障体系。全市基本医疗保险参保人数从627万增长到802万，增幅为28%；基金年征收规模从104亿元增长到154亿元，增长了近50%。

（二）全面实现医保市级统筹。我们下大气力整合市本级、济阳、章丘、平阴、商河以及原莱芜等六个不同的统筹区域的医保政策，涉及职工医保98项、居民医保52项，实现了全市参保范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”。“同城不同策”“待遇不一致”等问题得到彻底解决，商河、平阴、莱芜等原独立统筹区群众医保待遇大幅提升。

（三）逐步建立重大疫情救治费用保障机制。疫情期间，我们将新冠肺炎确诊、疑似、留观患者的医疗费用全部纳入医保支付，实行先救治后结算。建立基金预付机制，会同市财政部门，向全市定点医药机构预付医保基金10.5亿元，确保患者不因报销政策贻误治疗，确保定点医疗机构不因资金周转影响救治。实施“一降三缓”政策，全年为用人单位减轻缴费负担37.5亿元，为4766家中小企业缓缴2.7亿元。

二、全覆盖、一体化的待遇保障机制更加健全

（一）大病预防精准到位。2019年，我们在全国首创将癌症早诊早治纳入医保支付，选取了省内癌症发病数位于前列的肺癌、食管癌、胃癌等5种癌症作为试点，对高危人群通过低剂量螺旋CT、胃镜、肠镜等项目开展筛查，目前已诊察6700人次，发现胃肠道腺瘤、肺结节等阳性指标1450余人，早期癌症21人，均得到及时治疗，有力推动了癌症高发人员早筛查、早诊治、早康复。

（二）门诊常见病待遇进一步优化。制定阶梯化、差异化报销政策，助推分级诊疗，全市选择二级以下医院作为普通门诊统筹定点的参保职工，占全部签约人数的85.1%。社区医院普通门诊报销比例由70%提高到80%，普通门诊诊疗项目报销范围由534项扩大到1800余项，降低肿瘤放疗、高精度CT等102个诊疗项目的个人自付比例，全市81万余人享受待遇，减轻个人负担3.8亿。

（三）重大疾病患者负担明显减轻。开创性实施了职工大病“二次报销”政策，对一个医疗年度内个人累计负担过重的参保人，由统筹基金给予二次支付。2019年，我们将职工医保大病“二次”报销比例提高20个百分点，最高达到90%，起付标准由1.2万元降至1万元，取消最高报销限额。政策施行一年来，为群众减轻负担4.3亿元。

（四）慢病管理方式不断创新。针对慢病医保服务周期长、涉及人群广、群众诉求差异性较大的实际，我市跳出传统医保服务思路，推动慢病管理数字化、智能化。线下，在部分管理水平高、门诊慢性病患者集中的定点公立医院，开设慢病管理专区，解决群众多窗口跑路、长时间排队等问题。线上，为患者提供慢病续方、医保结算、药事服务、送药上门、健康管理等“一站式”诊疗服务，逐步实现从线下就诊到线上复诊的分流。目前已在千佛山医院、省中医、市中心等医疗机构开展试点。

（五）失能半失能家庭照护负担进一步减轻。在全省率先实施了职工长期护理保险制度，为失能职工承担90%的护理费用。针对不同失能群体，设置“专护”“院护”“家护”三种护理模式，把“鼻饲、压疮换药、沐浴、失禁护理”等48项服务项目纳入支付范围。截至目前，累计为1.9万余名失能、半失能参保人报销费用3.15亿元。据我们统计，全市800余名重症失能患者转入护理院享受专护待遇后，每天平均治疗费用由1260元下降到220元，降幅达82.5%。

（六）医保扶贫成效明显。“十三五”期间，我们始终把打赢脱贫攻坚战作为首要任务，紧紧围绕“基本医疗有保障”目标，建立完善贫困人口综合医疗保障体系。贫困人口参保实现100%全覆盖，大病报销起付线由1.4万元降低至5000元，取消了封顶线，报销比例最高达到了85%，使用大病保险特药不设起付线，实行医疗再救助政策。2016年以来，累计为9.6万人次贫困人员“一站式”报销各项医疗费用7.6亿元，政策范围内报销比例达到95%以上，贫困人口就医负担全面减轻。

三、重点领域、关键环节的改革不断深化

（一）药械集中带量采购改革不断深化。在扎实推动国家第一、二、三批集采药品落地的基础上，我们结合实际开展了驻济医疗机构药品、耗材联合采购工作，坚持多家中选、不唯低价中标，在降低价格的同时，保证群众用药质量，满足多样化临床需求，实现“医、保、患、企”多方共赢。参与议价谈判的13种药品、15种耗材价格平均降幅分别达到31.3%和58%，最高降幅分别达73.26%和87.9%，为参保人节约医疗费用1.6亿元。

（二）医保支付方式改革不断深化。一是完善了总额预付管理办法。根据医院规模、级别、专业特色、考核结果对定点医疗机构进行分级分类管理，在实行总量控制的基础上，按设定的公式测算控制指标，引导医疗机构合理检查、合理用药、因病施治。二是推行了多元复合式结算办法。对基层医疗服务、门诊慢性病种和普通门诊统筹费用实行按人头（或次均）定额付费，对43种手术病种和术式开展了日间手术医保支付，对医疗康复、慢性精神疾病等长期住院项目开展按床日付费，对危重大病施行单独结算。三是试点开展了按疾病诊断相关分组（DRG）付费方式改革。在全市38家二级以上医疗机构开展试点，初步完成病案规范、分组测试、权重费率测算工作，将于近期开展模拟试运行工作。

（三）医药价格形成机制改革不断深化。坚持“一取消、一降低、一提高”，逐步建立科学合理的价格形成机制。一是全面取消各级各类公立医疗机构药品和耗材加成，实行“零差率”销售，共计取消加成3.4亿元，并将调整后的医疗服务费用全部纳入医保支付。二是降低部分偏高的医疗服务项目价格，共涉及72项，主要是大型设备检查和检验类项目，总价降幅6.2%。三是提高病理、治疗、手术等项目价格，让医务人员劳动价值得到充分体现。同时，完善准入制度，新增了“密闭式氧气吸入”等38项群众需求高的医疗服务项目，让价格结构更趋合理。

（四）“互联网+”综合保障服务体系改革不断深化。顺应宅经济、数字经济发展，省市共建了山东省互联网医保大健康服务平台，以医保支付为驱动，充分发挥医保连接医疗、医药、供需双方的优势，通过搭建平台、应用服务、集聚产业，构建起覆盖全省的“互联网+医保+医疗+医药”的创新保障服务体系，实现为全市失能人员、慢病患者、困难群体和60岁以上老人，提供网上问诊、慢病续方、医保结算、送药上门等一体化、专业化服务功能。

四、医保基金监管更加严密有力

（一）医保监督制度进一步完善。一是在全省率先出台《济南市医疗保障基金使用监督管理暂行办法》，填补了我市医保监管制度建设空白，为强化监管工作提供了有力制度支撑。二是联合发改、工信、公安、财政、卫健、市场监管、税务部门，建立医保基金监管工作联席会议，强化协作配合、推动信息共享，构建多部门联动、有机衔接的工作机制。三是与公安部门密切配合，推动行政执法与案件查处，对符合刑事立案标准的案件及时进行移交、移送，依法严惩医保领域违法犯罪行为。

（二）欺诈骗保行为受到重拳遏制。一是加大打击力度，先后“开展打击欺诈骗保宣传月”、“风暴行动”和“百日攻坚行动”等专项行动；配合国家医保局顺利完成对部分驻济大型公立医疗机构开展飞行检查；按照省局部署，对枣庄市部分医疗机构开展交叉检查，均取得了良好效果。2019年以来累计检查定点医药机构6292家次，解除医保协议32家，追回医保基金1.32亿元。二是强化日常监管，压实各级医保部门责任，构建了“网格化”“属地化”监管新模式，统一部署、同步检查、结果共享，形成省、市、区县联动。三是加强社会监督，加大打击欺诈骗保宣传力度，实施举报奖励办法，先后奖励投诉举报5人，兑现奖金11987元。

（三）基金监管智能化水平不断提升。建立事前事中事后全流程的医保智能监控系统，将医保审核关口前移，对不合理诊疗行为做到事前介入提醒，事中干预提示，事后稽核督查。现已在千佛山医院、济南市中心医院、历下区人民医院及其所属10家社区卫生中心开展试点，上线以来事前提醒3.2万次，提醒不合理金额597万余元，制止违规类金额21.6万余元。

五、医保公共服务质量持续提升

（一）服务体系进一步健全。一是建立了实体大厅、网上大厅、自助终端、微信公众号等“线上+线下”全覆盖、一体化的医保服务体系。二是精简办事流程，业务经办所需材料由222项压缩到67项，大厅业务经办实现“综合柜员制”，群众整体办事时间压缩了54.7%。三是推动服务下沉，强化市、区县、街道（乡镇）三级医保服务窗口建设，在部分社区卫生中心、大型企业、定点药店设立医保工作站190家，把医保服务送到群众“家门口”。

（二）经办智能化水平进一步提高。一是全国医保电子凭证在济南首发，应用场景不断拓宽，医保服务更加便捷，全市激活324万余人，支付业务497万余笔，激活率、支付率均为全省第一。二是网办掌办加快推进，特别疫情防控期间，相继推出了异地备案、关系转移、生育联网备案、个人账户共济等高频事项的“掌上办、网上办”功能，市级医保业务“不见面”办理率达到95.9%。三是全市297家具有住院功能的定点医疗机构全部实现异地就医联网结算，做到乡镇全覆盖。四是在全国率先开展生育保险医院端“一站式”结算，市级医保大厅生育待遇结算日均办件量，由原来的400余件，下降到目前不到20件，该做法被国家医保局评为管理增效典型案例。

（三）管理效能进一步提高。一是完善医保协议管理，简化优化申请流程、严格考察评估，“两定机构”准入实现动态调整，覆盖面进一步扩大。及时将符合条件的社会办医疗机构纳入医保定点范围，执行与公立医疗机构同等政策。二是用好第三方力量，聘请会计师事务所、信息机构、保险公司等，参与业务经办、联合监督检查等工作，有效弥补了医保经办机构专业技术力量不足的缺陷。三是强化考核应用。出台《长期护理保险业务经办绩效考核办法》等文件，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制，明确了业务服务标准与监督考核指标，激发了行业发展的新动能。

“十四五”的五年，是乘势而上开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年，我市“十四五”规划纲要，对“建设智慧医保，加强医保基金管理，创新医保支付方式，推进医保服务城乡全覆盖，健全重大疾病医疗保险和救助制度，落实异地就医结算”等提出了明确要求。立足新阶段，踏上新征程，我们将按照市委、市政府决策部署，抢抓发展机遇，狠抓有效落实，力争到2025年，基本建立起更加完善的医疗保障制度、基金监管制度体系、医药服务供给机制和医疗保障公共服务体系，为我市打造“五个济南”，建成“五个中心”，快速迈向新时代现代化强省会作出积极贡献。

一是保障更加到位。全市常住人口实现应保尽保，职工和居民长期护理保险基本实现全覆盖，不断完善大病保险和医疗救助制度，探索建立医保防贫减贫长效机制，鼓励发展与基本医保紧密结合的商业补充保险。

二是改革更加深入。药品和高值耗材集中带量采购范围逐步扩大，按疾病诊断相关分组付费全面推开，医药服务价格更加体现医务人员劳务价值，医保监管实现从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

三是服务更加便捷。建立市、区（县）、街道（乡镇）统一的医保经办服务体系和全市统一高效的医保信息系统，积极推进住院、普通门诊省内及跨省直接联网结算，全面开展窗口服务“好差评”工作，着力提升经办服务效能。

新的蓝图已经绘就，我们将咬定目标、担当实干，不断提升群众在医保领域的获得感、幸福感，为新时代现代化强省会建设贡献医保力量，以优异成绩向建党100周年献礼！谢谢大家！

王若峰：

感谢彭局长的介绍，下面进入提问环节，请大家围绕今天发布会的主题进行提问，提问前请先通报所在的新闻机构。请提问。

济南时报·新时报记者：

职工长期护理保险已经运行多年，有效缓解了失能、半失能群体的照护负担，对此居民医保参保群众也有很高呼声，请问下一步对居民长期护理保险是否有相关规划？

济南市医疗保障局待遇保障处副处长王波

王波：

我市作为长期护理保险国家试点城市，自2016年起，就以职工医保为依托建立起了长期护理保险制度。截至目前，全市定点医护机构已达到214家，有1.9万参保职工享受到有关待遇，基金累计支出3.15亿元，有效缓解了失能、半失能职工的经济负担和家庭照护负担，推动了护理服务市场的健康发展。

近年来，群众对照护服务的需求不断增长，对居民长期护理保险制度的呼声越来越高。对此，我市已经有了明确的规划，将于今年启动居民长期护理保险试点。

一是坚持责任共担。我们建立多元筹资机制，会同财政、民政、卫健等部门出台工作方案，通过居民基本医保基金、财政补助资金、居民个人缴费等渠道广泛筹集资金，实现稳妥启动。

二是坚持保障基本。按照尽力而为、量力而行的原则，科学制定居民长期护理保险的报销标准，让符合条件的失能、半失能参保居民享受到医疗照护与基本生活照料服务。

三是坚持优化服务。持续完善医护机构服务、商业机构经办、政府部门监管的“1+1+1”管理模式，发挥市场和竞争机制作用，建立绩效评价体系，推进“互联网+”等创新技术应用，提升服务质量和效率。

大众网·海报新闻记者：

当前人员流动越发频繁，请问在群众异地就医联网结算方面，医保部门开展了哪些工作？下一步会如何推进？

济南市医疗事业保险中心副主任、一级调研员李学强

李学强：

“十三五”期间，我市异地就医联网结算工作取得了良好成效。

在保障来济人员就医方面，全市全部297家具有住院功能的定点医疗机构全部实现住院异地就医联网结算，覆盖16个区县144个街道（乡镇），来济群众可自由选择、就近住院。

在保障在济人员外出就医方面，我们及时、准确做好就医费用结算工作，累计为省内异地就医3.6万人次联网报销医疗费用3.8亿元，为跨省异地就医1.2万人次联网报销医疗费用2.1亿元。

就在2月1日，我市第一批的10家试点医院已正式开展门诊就医跨省联网结算服务。下一步，我们将根据国家局、省局的统一部署，加快推动门诊异地就医联网结算试点工作进程。

一是扩大试点范围，在更多群众认可、服务能力强的定点医疗机构开展试点。

二是提高服务能力，加大政策宣传和医院工作人员培训力度，对试点初期出现的系统报错等问题及时跟进处理。

三是强化监督管理，落实就医地监管责任，对可疑问题加强督导和检查。

济南网记者：

大病保险是群众关心、社会关注的重点问题，请问在完善大病保险制度方面医保部门有什么新的举措？

王波：

完善大病保险制度是提高重特大疾病保障水平的重要举措，该项制度无需参保人额外缴费，所需资金全部由医保基金划转筹集。下一步，我们将主要在两方面重点发力。

一方面，是落实将省统一组织价格谈判的部分特殊疗效药品纳入大病保险保障范围。将大病保险报销的基本医保目录外药品种类扩大到8种，其中既有抗肿瘤的分子靶向药物，也有治疗罕见病的特殊疗效药品，报销比例为80%-85%。并继续实行定点医疗机构和定点零售药店双渠道供药，不纳入定点医疗机构医保总额管理、不计入药占比及相关指标考核范围，确保患病群众买得着、用得上。

另一方面，是将参保职工住院个人负担的合规医疗费用纳入职工大病保险保障范围。自今年起，我市职工医保参保人一年内发生的住院费用，经基本医保报销、大额医疗费救助、统筹基金“二次报销”后，个人负担合规医疗费用仍超过2万元的部分，将进入大病保险支付范围，支付比例达到60%，最高可支付40万元。通过这项政策，我市为参保职工初步建立起了“四重保障”体系，形成了“费用负担越重、报销比例越高”的合理局面，大病保障能力进一步增强。

山东商报记者：

医保经办服务直接关系到群众的获得感，请问在优化服务方面医保部门采取了哪些措施？下一步将在着重加强哪些方面的工作？

李学强：

我们始终坚持以人民为中心的发展思想，在提高医保服务水平方面开展了积极的探索。坚持传统服务方式与智能化服务创新并行。

一是创新线上服务模式。64项业务实现“网办”“掌办”，“不见面”办理率达到95.9%。

二是提高线下服务能力。经办所需材料由222项压缩到67项，医保大厅实行“综合柜员制”，各项医保业务实现“一窗通办”，在全市建立医保工作站190家，打通服务的“最后一公里”。

三是深化流程再造。在全国率先开展生育保险医院端“一站式”结算，群众生育保险报销不垫资、不跑腿、不排队，该做法被国家医保局评为精细化管理典型案例，作全国推广。

下一步，我们将以精细化管理为主线，不断深化流程再造，提升医保服务能力。

一是完善服务体系，建立省、市、区（县）、街道（乡镇）统一的医保经办服务体系，实现医保服务城乡全覆盖。

二是完善服务标准，出台2021年《全市医保经办服务指南》，全面开展窗口服务“好差评”工作，推动省会经济圈医保经办服务体系对接。

三是完善信息化建设。加快构建全市统一、便捷高效的医保信息系统，拓展医保电子凭证应用场景，着力解决药店异地刷卡等服务中的难点问题，真正让群众受益。

王若峰：

今天的发布会到此结束，感谢各位发布人，也谢谢各位记者朋友的光临。

原标题：《济南市“辉煌‘十三五’奋进新时代”系列新闻发布会第十六场（市医疗保障局专场）图文实录》

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