2021年4月22日13时25分左右，位于金山区林盛路171弄113号的胜瑞电子科技（上海）有限公司阳极氧化车间发生一起火灾事故，过火、烟熏面积约21000平方米，导致8人遇难（含2名消防救援人员）。
9月22日，上海市人民政府对外发布《胜瑞电子科技（上海）有限公司“4·22”较大生产经营性火灾事故调查报告》。
经胜瑞电子科技（上海）有限公司“4·22”较大生产经营性火灾事故调查组（以下简称：事故调查组）认定，该起事故是一起责任事故。
火灾原因
经调查认定，引发火灾的直接原因是：作业人员黄春生在车间内违章吸烟，引燃周边杂物并扩大成灾。
间接原因：
1.胜瑞公司
（1）消防安全管理职责不明确、制度不落实。企业未依法设立消防安全责任人，未制定消防控制室管理制度；消防安全管理人员未履行工作职责，防火巡查流于形式；隐患排查制度不落实，日常检查存在弄虚作假现象；防火管理制度形同虚设，管理人员对员工违章吸烟问题失查漏管，车间内长期存在违章吸烟现象；火灾发生后，未按应急预案要求，切断了主厂房除应急照明外的各路电源，导致消防设施未能有效发挥作用。
（2）消防控制室工作人员严重失职。消防控制室未落实值班值守制度，仅有一名持证人员上岗；发生火灾时，值班人员未立即确认火灾，未拨打报警电话，未将火灾报警联动控制开关转入自动状态；消防控制室值班记录存在他人代签现象。
（3）保安服务承包合同内容违反相关规定。所签订的保安服务承包合同内容违反《消防控制室通用技术要求》（GB25596-2010），约定的消防控制室值班人员职责不符合相关规定。
（4）对外来作业人员失控漏管。未落实外来人员进厂作业制度，未按规定进行身份核实；未对外来人员开展必要的安全教育；作业期间未按公司管理规定落实人员陪同。
（5）对承包单位安全生产工作统一协调、管理不力。将生产经营项目发包给其他单位时，未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，也未在合同中约定各自的安全生产管理职责。
2.久奈公司未制定公司安全生产规章制度；聘用的临时人员冒用证件进入胜瑞公司作业；未对作业人员进行必要的安全生产教育和培训；未与发包方签订安全生产管理协议，也未在合同中约定各自的安全生产管理职责。
3.金海公司所签订的保安服务承包合同条款违反《消防控制室通用技术要求》（GB25596-2010）；派驻值班人员严重失职，应急处置不当，造成火灾迅速扩大和蔓延。
8人为何遇难？
火灾发生时，久奈公司人员正在三楼作业。胜瑞公司员工唐波经过久奈公司作业人员的作业点，告知起火情况。监控录像显示，久奈公司4名人员未作出疏散反应，发现异常后仍在作业点附近徘徊，直至浓烟完全遮蔽监控探头。三楼断电、充烟后，4名被困人员通过对讲机向余向红求救。
火灾扑救期间，胜瑞公司确认492名企业员工全部疏散，无人员被困情况，14时6分，突然反馈有久奈公司4名作业人员被困在三楼，但具体位置不确定。现场消防指挥员先期派出2个搜救组分别从南一门、西一门进入三楼搜索救人，由于烟雾较浓，未能发现被困人员。14时55分许，现场指挥部再次派出由消防救援人员丰晨敏、汤伟佳、史经瑶组成的第3搜救组，由2名熟悉情况的企业人员戚朋涛、余向红引导，由西一门进入三楼搜索救人。15时5分，搜救组报告发现被困昏迷人员并要求增援。现场指挥部派出的第4搜救组随即进入内部增援，并与第3搜救组负责垫后沿途整理发光导向绳的史经瑶汇合。在此期间，现场情况突变，搜救路线附近楼板多处爆裂导致三楼烟热急剧增加，迫使史经瑶与第4搜救组人员只能沿原路返回，并于15时24分许撤离至地面，丰晨敏、汤伟佳、戚朋涛、余向红失联。现场指挥部立即派出多支救援小组搜救。23日5时5分，救援小组在三楼北侧中间偏东位置发现1名被困人员（戚朋涛）。6时5分，救援小组在三楼南侧中部搜索发现5名被困人员（余向红、张鹏、程东务、葛敏红、蔡厚行）。6时10分，救援小组在三楼北侧东部发现丰晨敏、汤伟佳。经现场确认，8人均无生命体征。
对事故责任人员的认定及处理建议
1. 建议移交司法机关处理人员（11人）
（1）黄春生，胜瑞公司阳极车间生产线作业人员。对事故发生负有直接责任。
（2）王渭华，胜瑞公司环安部副经理。对事故发生负有直接管理责任。
（3）金磊，胜瑞公司环安部职业安全课课长。对事故发生负有直接管理责任。
（4）朱俊，胜瑞公司环安部环保系统课副课长。对事故发生负有直接管理责任。
（5）龙彬圣，胜瑞公司环安部职业安全课助理管理师。对事故发生负有直接管理责任。
（6）程鹏，胜瑞公司环安部职业安全课课员。对事故发生负有直接管理责任。
（7）王洋，胜瑞公司总务部助理管理师。对事故发生负有直接管理责任。
（8）黄平，金海公司亭林招商主管。对事故发生负有直接管理责任。
（9）王年普，金海公司保安。对事故发生负有直接责任。
（10）杨美娟，胜瑞公司总务部后勤服务课课长。对事故发生负有直接管理责任。
（11）李顺财（台湾），立铠公司环安中心（环安处）协理。对事故发生负有直接管理责任。
2. 建议行政处罚人员（2人）
（12）李斌，胜瑞公司法定代表人。对事故发生负有领导责任。
（13）程晋凯，久奈公司法定代表人。对事故发生负有领导责任。
建议上海市应急管理局对李斌、程晋凯依据相关法律法规给予行政处罚。
3. 建议问责处理人员（6人）
（14）王世敏，亭林镇人民政府镇党委副书记、镇长。对事故发生负有领导责任，建议予以问责处理。
（15）杨连杰，亭林镇人民政府副镇长。对事故发生负有领导责任，建议予以问责处理。
（16）乔国强，亭林镇城市运行综合办公室主任。对事故发生负有管理责任，建议予以问责处理。
（17）姜诚亭林镇城市运行应急管理中心检查人员。对事故发生负有管理责任，建议予以问责处理。
（18）张铭，金山区消防救援支队防火监督二科助理工程师。对事故发生负有管理责任，建议予以问责处理。
（19）张阿毛，金山区生态环境局执法大队一中队中队长。对事故发生负有管理责任，建议予以问责处理。
对上述6人问责处理的相关材料移送市纪委监委。
4. 建议企业依据相关规定处理人员（10人）
（20）王运财，胜瑞公司生产中心检包课课长（劳动关系：胜瑞公司）。对事故发生负有管理责任。
（21）李彬，胜瑞公司生产中心阳极一课课长（劳动关系：胜瑞公司）。对事故发生负有管理责任。
（22）王应斌，胜瑞公司生产中心阳极部经理（劳动关系：胜瑞公司）。对事故发生负有管理责任。
（23）钟云，胜瑞公司生产中心制造处资深经理（劳动关系：日铭公司）。对事故发生负有管理责任。
（24）黄玉铭（台湾），胜瑞公司副总经理（劳动关系：立铠公司）。对事故发生负有管理责任。
（25）王志印，胜瑞公司生产中心装饰一课班组长（劳动关系：胜瑞公司）。对事故发生负有管理责任。
（26）刘金童，胜瑞公司生产中心检验课课长（劳动关系：胜瑞公司）。对事故发生负有管理责任。
（27）吴香香，日沛公司总务部后勤服务课高级管理师（劳动关系：日沛公司）。对事故发生负有管理责任。
（28）马丽，日沛公司总务部经理（劳动关系：日沛公司）。对事故发生负有管理责任。
（29）刘书宏（台湾），胜瑞公司法务主管（劳动关系：立铠公司）。对事故发生负有管理责任。
建议胜瑞公司及其上级公司对上述10人依据企业管理规定给予处理，处理结果报上海市应急管理局。
阿山提醒
1支烟8条命
教训惨痛
“星星之火可以燎原”
对于小小的烟头
绝对不可麻痹大意！
请大家行动起来
为了自己，为了身边的人！
提高消防安全意识
改掉不良吸烟习惯
杜绝因吸烟而引发火灾！
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